Challenges and hurdles

De eerste stap in de diagnostiek is vaak het bepalen van de leverenzymen, net name ALAT en γGT. Dit is een eenvoudig onderzoek en wordt reeds verricht in het kader van de jaarlijkse controle bij patiënten met type 2 diabetes mellitus. Wanneer de leverenzymen verhoogd zijn, kan dit een aanwijzing zijn dat er sprake is van MASLD. Echter, de hoogte van de leverenzymen vertelt ons niets over het stadium van de ziekte. Daarnaast kunnen de leverenzymen na progressie van de ziekte juist weer normaliseren. Leverenzymen zijn dus onvoldoende in staat om MASLD uit te sluiten ⁽¹⁰⁾.

Bij een conventioneel abdominaal echo-onderzoek kan steatose hepatis aangetoond worden. Het komt vaak voor dat dit als nevenbevinden wordt gevonden wanneer er een echo abdomen wordt verricht voor een andere indicatie. Een echografist kan op deze manier ook aanwijzingen vinden dat er sprake is van cirrose van de lever. Er kan echter geen onderscheid worden gemaakt tussen simpele steatose en de progressieve vorm, MASH. Een ander nadeel is dat juist bij mensen met obesitas dit onderzoek vaak minder betrouwbaar is omdat het door het tussenliggende vetweefsel lastiger is om de lever af te beelden.

De FibroScan is een echo-apparaat dat een pulsegolf uitzendt gevolgd door een traceergolf. De echokop wordt tegen de rechterflank ter hoogte van de lever geplaatst en in ongeveer 5 á 10 minuten wordt er doormetingen van de lever verricht. Met een FibroScan kun je met één apparaat de mate van steatose én de mate van fibrose inschatten. Nog niet in alle ziekenhuizen is zo’n FibroScan beschikbaar voor patiënten met MASLD.

De FIB4-score is een relatief eenvoudige formule waarmee een risico-inschatting op ernstige vormen van MASLD-fibrose kan worden gedaan. De score bestaat uit leeftijd, ASAT, ALAT en trombocyten en kan met onderstaande calculator worden berekend. Binnen een cohort van patiënten met middels leverbiopt aangetoonde MASLD kon de FIB4-score uitstekend onderscheid maken tussen patiënten met ernstige en patiënten zonder ernstige MASLD-fibrose ⁽¹¹⁾. Eerste data uit de eerste lijn tonen bij deze patiëntenpopulatie helaas een lagere nauwkeurigheid, hoewel hierbij geen gebruik is gemaakt van een leverbiopt als gouden standaard ⁽¹²⁾.

De FIB4-score is te berekenen op de website van MD calc, klik hier om doorverwezen te worden naar deze calculator. 

De gouden standaard om MASLD, en de verschillende stadia van de ziekte, aan te tonen is het leverbiopt. Dit is de enige manier waarop nauwkeurig NASH kan worden onderscheiden van MASLD. Het is echter een invasieve onderzoeksmethode en wordt door sommige patiënten als onprettig ervaren. Daarnaast komt het leverbiopt met een klein risico op een bloeding of een infectie, en kan het gepaard gaan met pijnklachten. Het leverbiopt is te invasief, risicobol en tijdrovend om als screeningstool voor MASLD toe te passen.

Leefstijlaanpassingen door middel van dieet en lichaamsbeweging zijn gunstig voor alle patiënten met MASLD⁽¹⁰⁾.  Er moet worden gestreefd naar een gewichtsreductie van 8-10%. Gewichtsreductie is ook van belang voor eventuele cardiometabole comorbiditeiten.

Regelmatige lichaamsbeweging bestaande uit aerobics (wandelen, fietsen, zwemmen, ed.) en/of krachttraining kunnen leiden tot afname van steatose, ook wanneer er geen sprake is van significante gewichtsreductie. Het effect is meer uitgesproken als er wel sprake is van gewichtsreductie.

Het advies voor patienten met MASLD luidt: 150-300 minuten matige lichamelijke inspanning (wandelen, fietsen, ed.) of 75-150 minuten zware lichamelijke inspanning (rennen, zwemmen, ed.) per week verdeeld over 3-5 sessies per week. 

Voedingsaanpassing moeten worden gedaan aan de hand van de persoonlijke situatie van de patiënt ⁽¹³⁾.

• Soorten vet en bronnen van vetten:
  • Verzadigde vetzuren ((room)boter, harde margarine en bak- en braadvetten) vermijden en vervangen door onverzadigde vetzuren (zachte margarine, halvarine, vloeibaar bak- en braadvet en plantaardige oliën).
  • Eet één keer per week vis, bij voorkeur vette vis. Beperk de consumptie van rood vlees en met name bewerkt vlees tot 500g per week.
• Soorten koolhydraten en bronnen van koolhydraten:
  • Vermijd frisdrank en andere dranken met veel toegevoegde suikers, zoals vruchtensappen ⁽¹⁴⁾.
  • Vervang geraffineerde graanproducten door volkorenproducten.
  • Zorg voor voldoende vezelinname door consumptie van volkorenproducten, groenten, fruit, noten en zaden.
• Beperk zoutinname.
• Vermijd alcoholinname ⁽¹⁰⁾.

Er is nog geen medicamenteuze behandeling voor MASLD. Wel worden er op dit moment meerdere medicijnen in onderzoeksverband voorgeschreven voor mensen met ernstige vormen van MASLD-fibrose. Dit betreft bijvoorbeeld onderzoeken met GLP1-receptoragonisten. 

Naast leefstijlinterventie en medicamenteuze behandeling in trialverband kan voor de behandeling van progressieve fibrotische MASH bariatrische chirurgie worden overwogen. De evidence hiervoor is low grade vanwege de heterogeniteit in studies en omdat de indicatie voor bariatrische chirurgie in de meeste studies tot nu toe obesitas was en niet-fibrotische MASH (deze specifieke studies zijn nog gaande). Maar de effecten op fibrotische MASH in al deze studies is wel erg gunstig, met tot 50% regressie van MASH en tot 40% regressie van fibrose. 

1. Ruissen MM, Linde Mak A, Beuers U, Tushuizen ME, Holleboom AG. Non-alcoholic fatty liver disease: a multidisciplinary approach towards a cardiometabolic liver disease. 2020.
2. Tushuizen ME, Holleboom AG, Koot BGP, Blokzijl H, van Mil SWC, Koek GH. [Non-alcoholic fatty liver disease; a full-bodied epidemic]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164.
3. van den Berg EH, Amini M, Schreuder TC, Dullaart RP, Faber KN, Alizadeh BZ, et al. Prevalence and determinants of non-alcoholic fatty liver disease in lifelines: A large Dutch population cohort. PLoS One. 2017;12(2):e0171502.
4. Koehler EM, Schouten JN, Hansen BE, van Rooij FJ, Hofman A, Stricker BH, et al. Prevalence and risk factors of non-alcoholic fatty liver disease in the elderly: results from the Rotterdam study. J Hepatol. 2012;57(6):1305-11.
5. Dulai PS, Singh S, Patel J, Soni M, Prokop LJ, Younossi Z, et al. Increased risk of mortality by fibrosis stage in nonalcoholic fatty liver disease: Systematic review and meta-analysis. Hepatology. 2017;65(5):1557-65.
6. Taylor RJRS, Taylor RJRS, Bayliss S, Hagström H, Nasr P, Schattenberg JM, et al. Association Between Fibrosis Stage and Outcomes of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterology: Gastroenterology; 2020. p. 1611-25.e12.
7. Estes C, Anstee QM, Arias-Loste MT, Bantel H, Bellentani S, Caballeria J, et al. Modeling NAFLD disease burden in China, France, Germany, Italy, Japan, Spain, United Kingdom, and United States for the period 2016-2030. J Hepatol. 2018;69(4):896-904.
8. Holleboom AG, Koot BGP, Van Mil SWC, De Bruijne J, Blokzijl J, Koek GH, Tushuizen ME. Non-alcoholic fatty liver disease: multidisciplinaire aanpak voor cardiometabole leveraandoening. FocusVasculair . 2019;4(3). 
9. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. Metabolic syndrome--a new world-wide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation. Diabet Med. 2006;23(5):469-80
10. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2016;64(6):1388-402.
11. Shah AG, Lydecker A, Murray K, Tetri BN, Contos MJ, Sanyal AJ. Comparison of noninvasive markers of fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7(10):1104-12.
12. Graupera I, Thiele M, Serra-Burriel M, Caballeria L, Roulot D, Wong GL, et al. Low Accuracy of FIB-4 and NAFLD Fibrosis Scores for Screening for Liver Fibrosis in the Population. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021.

13. Houttu V, Csader S, Nieuwdorp M, Holleboom AG, Schwab U. Dietary Interventions in Patients With Non-alcoholic Fatty Liver Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Nutr. 2021;8:716783.

14. Ouyang X, Cirillo P, Sautin Y, McCall S, Bruchette JL, Diehl AM, et al. Fructose consumption as a risk factor for non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2008;48(6):993-9.

Bij een conventioneel abdominaal echo-onderzoek kan steatose hepatis aangetoond worden. Het komt vaak voor dat dit als nevenbevinden wordt gevonden wanneer er een echo abdomen wordt verricht voor een andere indicatie. Een echografist kan op deze manier ook aanwijzingen vinden dat er sprake is van cirrose van de lever. Er kan echter geen onderscheid worden gemaakt tussen simpele steatose en de progressieve vorm, NASH. Een ander nadeel is dat juist bij mensen met obesitas dit onderzoek vaak minder betrouwbaar is omdat het door het tussenliggende vetweefsel lastiger is om de lever af te beelden.

De FibroScan is een echo-apparaat dat een pulsegolf uitzendt gevolgd door een traceergolf. De echokop wordt tegen de rechterflank ter hoogte van de lever geplaatst en in ongeveer 5 á 10 minuten wordt er doormetingen van de lever verricht. Met een FibroScan kun je met één apparaat de mate van steatose én de mate van fibrose inschatten. Nog niet in alle ziekenhuizen is zo’n FibroScan beschikbaar voor patiënten met NAFLD.

De FIB4-score is een relatief eenvoudige formule waarmee een risico-inschatting op ernstige vormen van NAFLD-fibrose kan worden gedaan. De score bestaat uit leeftijd, ASAT, ALAT en trombocyten en kan met onderstaande calculator worden berekend. Binnen een cohort van patiënten met middels leverbiopt aangetoonde NAFLD kon de FIB4-score uitstekend onderscheid maken tussen patiënten met ernstige en patiënten zonder ernstige NAFLD-fibrose ⁽¹¹⁾. Eerste data uit de eerste lijn tonen bij deze patiëntenpopulatie helaas een lagere nauwkeurigheid, hoewel hierbij geen gebruik is gemaakt van een leverbiopt als gouden standaard ⁽¹²⁾.

De FIB4-score is te berekenen op de website van MD calc, klik hier om doorverwezen te worden naar deze calculator. 

De gouden standaard om NAFLD, en de verschillende stadia van de ziekte, aan te tonen is het leverbiopt. Dit is de enige manier waarop nauwkeurig NASH kan worden onderscheiden van NAFLD. Het is echter een invasieve onderzoeksmethode en wordt door sommige patiënten als onprettig ervaren. Daarnaast komt het leverbiopt met een klein risico op een bloeding of een infectie, en kan het gepaard gaan met pijnklachten. Het leverbiopt is te invasief, risicobol en tijdrovend om als screeningstool voor NAFLD toe te passen.